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商业医疗保险补充性保障机制研究

类型:保险论文 时间:2016年5月13日

经过几十年的改革探索与制度转换,我国已逐步建立起以社会医疗保险为主体,城乡医疗救助制度和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。这个体系具有明显的时代特色,但随着经济发展和实践深入,其缺陷也不断显现出来,主要存在实际覆盖率低、保障水平低、筹资和费用控制机制不健全等问题。在此背景下,实现商业健康保险与社会医疗保险的融合对接,也是商业健康保险公司发展的必要选择。新医改方案为健康保险的发展提供了重要契机,2014年8月13日国务院发布的新国十条,其中明确指出,“积极探索推进具有资质的商业保险机构开展各类医疗保险经办服务,提升社会管理效率”,2014年10月27日国务院办公厅发布的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》指出,“大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。”这些都为商业保险公司做了很好的指导。建立健全完善的医保制度,完成商业医疗保险和社会医疗保险的有效融通衔接,是实现优势互补和资源共享,提高医疗保障体系的运行效能,更好地落实党和国家的惠民政策,让每个社会成员受益的迫切举措。

商业医疗保险补充性保障机制,是使商业医疗保险对社会医疗保险进行补充,其中包括商业医疗保险在费用上对社会医疗保险进行补充,用以解决社会医疗保险封顶线之上的高额医药费;在项目、病种上进行补充,主要覆盖社会医疗保险的不保项目;为商业医疗保险投保人提供额外津贴,使其有足够的经济能力享受更高档次的服务和治疗。这样的机制设计可以使投保商业医疗保险的较高收入人群获得更高水平的保障,同时也让这部分人减少对社会医疗保险的依赖,缓解社保部门以及社保定点医院、药店压力,将更多社会医疗保险资源留给较低收入人群。

一、社会医疗保险发展现状

从上个世纪50年代初开始,我国医疗保障制度经历了六十余载的改革与发展,已基本实现了全覆盖,为人民提供了医疗费用的补偿,也减轻了政府和企业的负担。根据《中国卫生和计划生育统计年鉴?2013》,截至2012年,参与新型农村合作医疗人口数为8.05亿人,参合率为98.3%,2012年城镇职工基本医保参保人数2.2467亿,城镇居民基本医保参保人数2.7122亿,三项加总共13.0089亿。根据国家统计局数据显示,2013年底我国总人口13.6072亿,由此可以计算,我国社会基本医疗保险参保率约为95.6%,在制度上已基本实现了全覆盖。

但基本上实现全覆盖并不意味着人民群众医疗保障实际水平得到提高。随着社会经济的发展,人民的医疗保障需求日益增强,社会医疗保险中存在的一些问题也显现出来。

(一)实际覆盖率较低

社会医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖,但实际上在全国仍有约五千万人没有被纳入医保体系,得不到基本医疗保障,这还是没有考虑并扣除重复参保部分时的情形。造成这种现状的原因主要有以下两点:首先,目前政策上对于外来务工人员的考虑和保护是欠妥的,并没有比较正式的法律法规文件保护这类人群的社会医疗保险权益。一方面,生活原因影响这类人群在工作上的选择,他们往往愿意向大城市迁徙打工,所以其户籍所在地与实际生活地点在空间上往往距离太远,而他们只能享受在户籍所在地参加新农合或城镇居民基本医疗保险规定的定点医疗机构。因此,他们无法真正完全享受社保制度的保障,而他们恰恰是中国社会中较弱势的一个群体。另一方面,由于他们的受教育程度普遍不高,对于医疗保险的关注度和敏感度不高,更容易因为眼前的事情而选择放弃或忽略这一项长远的重要投资积累。

其次是现行制度漏洞。一方面,对于乡镇企业职工、城镇个体经济业主及其从业人员的医疗保险参与问题,国家法律规定的是放权由地方政府决定,这样一来,多地的这几类人群便无法进入医保范围内;对于城镇企业用农民工和临时工是否纳入医保范围内,法律也未作出明确规定。此外,政策上的原来享受公费医疗的在读大、中专院校的学生,享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围;随着改革开放以来经济迅速发展,涌入城镇的大量外来劳务工者也完全没有医疗保障。

(二)总体筹资保障水平低

根据《中国卫生与计划生育统计年鉴?2013》,我国医院诊疗人次从2000年的12.86亿次增加到2012年的25.42亿次;又据中国卫生统计年鉴,2000~2014年我国综合医院门诊病人的人均医药费用从2000年的85.8元上升到2014年的175.3元,上升了104.3%。由此可见门诊疾病的风险保障需求很大,但现行制度却将其排除在外。目前除了实施门诊统筹的地区,绝大部分地区门诊费用还是由个人或个人账户负担,这说明人民群众不断增长的门诊医疗保障需求尚未得到满足。

另外,暂不论未参加社会医疗保险的部分成员,即使是参保中的多数,也只有部分疾病、部分药物及治疗方法的保障,且补偿率较低,部分重病患者参保后个人负担仍然较重。以江苏省为例,对其2007――2011年13个统筹市的职工医保、居民医保各65个样本的次均住院费用实际补偿比进行统计分析,发现5年间,职工医保13个市职工医保次均住院费用实际补偿比在66%到69%之间,居民医保在31%到52%之间。 (三)公平性问题

由于我国的各地区经济发展水平存在差距,社会医疗保障的公平性问题并没有得到完全解决。其中的不公平性包括中西部地区与东部沿海地区待遇水平的差异;城乡之间、区域之间保障水平不均衡;城镇居民医保、新农合待遇和城镇职工医保待遇的差异;受企业(包括个人)支付能力和支付意愿所限,职工享受的医疗服务待遇在不同地区,不同行业和不同单位间也存在差异。

(四)筹资和费用控制机制不健全

基金平衡

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