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浅析职工医疗保险基金财务监管

类型:保险论文 时间:2017年9月2日

一、前言

本文把我国社会中的职工基本医疗保险基金的监管作为主要的研究对象,与我国社会医疗保险基金实际运行情况结合,将着重体现医疗保险基金的财务监管,医疗保险基金在社会实际情况中的缺陷进行讨论,在此基础上提出相对应的解决方案及建议,希望能为完善医疗保险基金管理带来一定的参考。

二、职工医疗保险基金运行中的问题

1.职工医疗保险基金收支平衡难以保持

在我国经济发展仍处在转型期,存在经济下行压力的大背景下,医疗费用快速上涨,人口老龄化等多种因素给基金运行造成了较大的压力,极少部分地区出现了当期赤字。究其原因:

收入方面:一是城镇职工医保在职人员转退休增幅加快,实际缴费人员占比下降;二是受经济形势的影响, 我国小型企业的实际的参保程度较低,有些企业即使参保了,仍未能做到全员参保。三是医保险种的多样化,特别是列入民生工程的城镇居民医疗保险,缴费低,享受待遇高,致使企业的农民工对参加职工医疗保险积极性不高。

支出方面:一是退休人员不缴费,但随着退休人员占比的提高,平均每月从统筹基金划入退休人员个人账户占统筹基金比重上升;二是2015年职工医保新施行的大病保险,加大了职工医保基金的支付压力;三是随着大病保险政策的出台,医疗需求得到极大释放,达统筹基金封顶线人数明显增加;四是医疗费用的刚性增长尤其是外转院的次均费用增长明显。

2.骗保现象时有发生

在职工医疗保险基金进行报销的过程中,有进行骗保与贩卖药品的现象。部分患者到医院就诊与医生进行合伙开出由医保基金所承担的药品,开出的药品非本人服用或由药贩进行收购。

三、加强职工医疗保险基金财务监管的对策

1.加强基金收入的监管

对于申保单位,医保机构应加强参保人员、征缴基数的稽核力度,派专人到实地考察,根据申保单位与职工签订的劳务合同、申保单位的工资记录等信息,严格核对职工人数、工资基数,打击那些少报、瞒报参保人员、基数的行为,实现基金征缴的有效管理。

2.加强基金支出的监管

医保经办机构应积极引进先进的信息技术,形成完善的网络平台,对本区域内的定点医疗机构建立全面、系统的监督体系,实时监控每位患者的医疗费用、药物费用以及各项服务费用,监测医保基金的动态情况,同时确保患者享有正常的医保服务。

在实际工作中将基本医疗保险基金与定点医疗机构进行联合,将两个部门中的优点进行双向管理,将社会基本医疗保险的管理工作更加合理的进行。针对高速增长的医疗需求,医保经办机构应积极推行医保付费总额控制、单病种付费等结算方式,以取代以实际发生额支付的结算方式。使医疗机构能主动从源头上控制降低入院标准、过度检查、出院过量带药、长期挂床住院现象。为医保基金正常、有序的运行提供基本的保证。

3.强化预算管理,提高医疗保险基金管理水平,保证基金的收支平衡。

医疗保险基金预算在医疗保险基金财务管理中具有极其重要的作用,加强医疗保险基金预算管理对全面提高各级经办机构的业务管理水平具有非常重要的意义和作用。实事求是地编制基金预算,确保基金的收支平衡,提高资金的使用效益。认真分析、检查基金预算的执行情况,发现问题及时研究并提出解决措施。通过基金的预算管理,可以形成部门间相互监督的制约机制,从而把基金收支的事前计划、事中控制和事后监督有机地结合起来。合理做好基金的预算和分配,严格控制基金的使用,避免基金高额的结余或超支,力争做到基金收支保持平衡。

4.加强财务部门内控制度

医保机构应加强单位财务部门的内控制度,医保基金纳入“收支两条线”和财政专户管理,单独记账、独立核算,保证会计信息的真实性、准确性,使领导者能够全面、客观的了解基金的运行状况。银行票据由专人负责保管,领用、填开按规定登记办理;制定印鉴管理制度;建立与财政、税务、银行的定期对账制度。

不断加强会计人员的综合素质培养,不仅要加强业务技能的考核,还要重视职业道德的考核。激发会计人员不断学习、不断提高自身的业务水平,除了管好钱、记好账外,还要提高医疗费发票真伪辨别能力,加强责任心,较大额费用主动与医疗机构联系核实。促进会计人员不断充电、不断提高职业修养以及法律意识,在面对各种违法犯罪行为时,敢于指出,用法律武器加以抵制,成为医保基金安全的内在保证。 财务部门的基金管理工作要坚持公开、透明的原则,自觉配合行政的监督和社会的监督。医保机构要加大内控的力度,对于基金的收缴要制定严格的申报和审核制度,对于医疗费用的核报实行初审――复核――稽核――审批四级把关制度。总之,各方面的工作都要求会计不断提高自身的职业素养,确保基金财务的安全管理。

四、结论

根据本文对于医疗保险基金进行研究与分析,与社会实际情况进行结合,得出我国医疗保险基金所面临的问题,将这些问题作为医疗保险基金财务监管工作的前提,及时采取各种对策,以实现医保基金安全、有序的运行。

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